Pediatría de Atención Primaria

Tumoración torácica en tiempos de pandemia

Los linfangiomas son neoplasias benignas que se diagnostican principalmente en la infancia. Suelen localizarse en la cabeza, el cuello y la axila, siendo infrecuente su aparición en la pared torácica. La primera prueba que debe realizarse es la ecografía de la lesión. Una vez establecido el diagnóstico, existen varios abordajes terapéuticos: expectante, escleroterapia y resección quirúrgica. Se presenta el caso de una niña de 6 años que consulta por una tumoración torácica durante la pandemia por COVID-19, efectuándose el diagnóstico de linfangioma quístico torácico gracias a la atención telemática y la teleconsulta con atención hospitalaria.

Hematomas en un lactante de 3 meses. La importancia del diagnóstico diferencial

Introducción: el motivo de consulta en Pediatría puede o no estar relacionado con patología subyacente importante, la exploración física exhaustiva en busca de signos de alarma es fundamental. Caso clínico: presentamos el caso de un lactante de 3 meses en el que durante una visita a nuestro servicio de urgencias se detectaron hematomas. Con la sospecha inicial de un posible maltrato, se realizaron varios estudios y el diagnóstico final fue el de tromboastenia de Glanzmann. Discusión: la tromboastenia de Glanzmann es un trastorno hereditario de la función plaquetaria. Se trata de una enfermedad muy poco frecuente de herencia autosómica recesiva. El hemograma y las pruebas de coagulación básicas son normales y el diagnóstico se realiza mediante análisis de pruebas de función plaquetaria y agregometría por transmisión de luz. Conclusiones: la presencia de hematomas en un lactante de corta edad constituye siempre un motivo de investigación. Aunque por su incidencia el maltrato infantil constituye una de las principales causas, no debemos olvidar que se trata de un diagnóstico de exclusión, por lo que deberán descartarse otras patologías en función de los signos y síntomas que presente el paciente.

Foliculitis pustulosa eosinofílica de la infancia

La foliculitis pustulosa eosinofílica (FPE) de la infancia es una enfermedad infrecuente, que se presenta en recién nacidos y lactantes, caracterizada por la aparición de brotes de lesiones papulo-pustulosas muy pruriginosas en cuero cabelludo, con una duración de una a cuatro semanas. El tratamiento es sintomático aunque los corticosteroides tópicos parecen ser eficaces para acelerar la resolución de las lesiones. Presentamos un caso clínico de un escolar de diez años al que se le realizó una biopsia en el Servicio de Dermatología y recibió finalmente este diagnóstico.

Reacción adversa a paracetamol en lactante de 2 meses: importancia de los factores coadyuvantes

La intoxicación por paracetamol es la principal causa de intoxicación farmacológica en Pediatría. Aunque en el grupo de lactantes es menos frecuente, los menores de 2 meses presentan particularidades metabólicas que predisponen a la intoxicación por este fármaco. Presentamos el caso de una lactante de 2 meses con daño hepático secundario a intoxicación por paracetamol tras administración de una dosis terapéutica del mismo.

Evolución de la vacunación frente al meningococo del serogrupo B: ¿qué ha cambiado a lo largo de 5 años?

Introducción: la infección por meningococo del serogrupo B puede provocar enfermedad meningocócica invasiva, con un 20-30% de secuelas y hasta un 10% de mortalidad. Material y métodos: estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de vacunación frente al meningococo del serogrupo B en la población pediátrica del Sector I de Zaragoza desde octubre de 2015 hasta diciembre de 2019. Se estudió: edad de inicio de la vacunación, edad a la fecha de la primera dosis (≤3 meses, 4-11 meses, 12-23 meses, 2-9 años, 10-16 años), sexo, centro de salud (CS) y número de dosis recibidas. Resultados: se vacunó a 11 776 pacientes, de los cuales un 51,6% fueron varones. Presentaron una edad media de inicio de vacunación a los 5,0 ± 4,4 años y 2,2 ± 0,6 dosis recibidas. La distribución del total de vacunados fue muy variada, con una diferencia del 17,8% entre el CS con más vacunados y el CS con menos vacunados. El 0,7% recibieron primera dosis en 2015, el 23,8% en 2016, el 38% en 2017, el 26,7% en 2018 y el 10,8% en 2019. El 12% tenía ≤3 meses al inicio de la vacunación, el 11,5% tenía 4-11 meses, el 6,7% tenía 12-23 meses, el 50,4% 2-9 años y el 19,5% 10-16 años, existiendo diferencias en relación con la fecha de primera dosis (p = 0,000). El 2017 cuenta con mayor incidencia de vacunación global (12,2%), aunque en lactantes fue superior en 2018 (42,1%) y en los grupos de 2-9 años y adolescentes en 2017: el 15,8 y el 5,4% respectivamente. La incidencia global acumulada fue 32,5%, siendo en lactantes de 133,5%. Conclusiones: a pesar de las prometedoras cifras de incidencia acumulada, encontramos numerosas diferencias de vacunación entre grupos de edad y CS, por lo que resulta interesante la vacunación sistemática y financiada de meningococo B.

Empeoramiento clínico paradójico en una crisis asmática moderada-grave

La reagudización o crisis asmática es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de Atención Primaria y en los servicios de urgencias pediátricas. Se trata de una patología con un algoritmo de actuación y de tratamiento según la gravedad bien establecido, con fármacos con un buen perfil de seguridad para la edad pediátrica. Se presenta un caso con mala respuesta inicial que ilustra un efecto paradójico del salbutamol.

Hemofilia B, un sangrado atípicamente abundante durante una prueba rutinaria de un neonato

La hemofilia B es un trastorno hematológico producido por el déficit del factor IX. Aunque generalmente se diagnostica cuando el lactante inicia el gateo o deambulación en forma de hemartros o hemorragias musculares, en este caso el debut es a los 3 días de vida, con un sangrado abundante atípico durante una prueba de rutina. La exploración y pruebas complementarias (hemograma, coagulación, ecografías de partes blandas y grandes articulaciones) no revelaron datos de gravedad. El factor IX, que determina la gravedad, pasó del 1% a un 3% en 24 horas por lo que no precisó de tratamiento.

Tumoración subungueal, no siempre son partes blandas

La exostosis subungueal es un tipo de tumor óseo benigno, muy infrecuente en la infancia, que se localiza habitualmente en la falange distal del primer dedo del pie. Se presenta como una tumoración dolorosa que afecta a la uña y a los tejidos blandos periungueales. En su diagnóstico diferencial se incluyen lesiones dermatológicas como la verruga vulgar o el granuloma piogénico, y tumores óseos como el osteocondroma. El diagnóstico definitivo se basa en los hallazgos radiológicos e histopatológicos. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica y suele tener buen pronóstico.

Estudio observacional del primer mes de campaña vacunal de la gripe en pacientes controlados por asma en 2019 y 2020. ¿Un mes marca la diferencia?

Introducción: el objetivo principal del estudio es analizar la influencia de la pandemia causada por el SARS-CoV-2 en el porcentaje de vacunación antigripal, comparando la cobertura vacunal del año 2019 con la del año 2020. Para ello, se han utilizado los pacientes vacunados en dos centros de salud (CS) de características similares, con la diferencia de que en uno de ellos se realiza captación activa de pacientes mediante envío de una carta a domicilio. Material y métodos: estudio observacional realizado a partir de una muestra de 934 pacientes vacunados durante el primer mes de campaña en los años 2019 y 2020 en dos CS. Se ha realizado un análisis descriptivo de la muestra. Posteriormente, se han comparado los porcentajes de vacunación de ambos años y ambos CS mediante el test χ2. Resultados: el porcentaje de vacunación global al final del primer mes de campaña en el año 2020 fue 33,9% y en 2019 fue 19,9% (p <0,001), obteniéndose también diferencias significativas en función del CS. Se vacunaron mayor porcentaje de pacientes en el CS 1, que realiza captación activa (p <0,001). Conclusiones: los porcentajes de vacunación son mayores en el año 2020 con respecto a 2019, lo que puede ser explicado por la angustia de la población ante la coexistencia de ambos virus. Para aumentar la cobertura vacunal en pacientes asmáticos son de ayuda estrategias de captación activa.

Utilidad de la ecografía como método diagnóstico de reflujo ácido patológico en comparación con la pHmetría esofágica

Introducción: el gold standard para el diagnóstico de reflujo ácido en Pediatría es la pHmetría 24 horas. La ecografía ha demostrado ser una técnica incruenta y existen pocos estudios que la comparen con la pHmetría. Métodos: estudio prospectivo, observacional y analítico. Se realizó estudio ecográfico a pacientes con indicación de pHmetría, y previa a esta. Se determinaron variables ecográficas propuestas por el grupo de ecografía de la SEGHNP (Gomes 1991 modificado), considerando la presencia de reflujo ácido patológico si tenía dos o más parámetros alterados. Resultados: se incluyeron 32 pacientes, 68,8% (n = 22) varones, entre 1 mes y 13 años. Tenían pHmetría patológica el 59,3% (n = 19). El diagnóstico de reflujo por ecografía según lo propuesto por la SEGHNP no se relacionó con el diagnóstico de reflujo ácido por pHmetría (p = 0,169). La ecografía presentó una sensibilidad de 60% y una especificidad del 61,5%, con valor predictivo positivo (VPP) de 70,58% y valor predictivo negativo de 53,3%. Al analizar cada variable ecográfica y compararla con la presencia de reflujo por pHmetría no hubo datos significativos. Sin embargo, un ángulo de Hiss patológico y una longitud del esófago abdominal menor de 1,3 cm se asociaron estadísticamente con reflujo ácido por pHmetría (p = 0,033), obteniendo un VPP, cociente de probabilidad positivo y probabilidad preprueba positiva altos (88,9%; 5,47; 89,1%, respectivamente), con proporción de falsos positivos bajo (7,7%). Conclusión: en nuestra población estudiada, los criterios ecográficos propuestos por la SEGHNP no se relacionan con pHmetría patológica, pero si la presencia de un esófago abdominal menor de 1,3 cm junto a un ángulo de Hiss mayor de 110°.

¿Qué hacemos con las transaminasas? Casos clínicos

Se define la hipertransaminasemia (HTRA) como la elevación del nivel sérico de una o las dos principales transaminasas, enzimas intracelulares presentes en hepatocitos y otras células, por encima del límite superior de normalidad de una muestra sana y representativa de la población estudiada. Hay una considerable variabilidad biológica, por lo que la determinación de sus límites de normalidad es difícil. Tras revisión de los datos publicados, recomendamos los siguientes: GPT o ALT: >60 U/l en niños y >55 U/l en niñas, para menores de 18 meses, y >40 U/l en chicos y >35 U/l en chicas, para los mayores de 18 meses. GOT o AST: >65 U/l para menores de un año, >55 U/l de 1 a 4 años, >50 U/l de 5 a 8 años y >40 U/l de 9 a 18 años. La HTRA puede revelar una multitud de causas, hepáticas y extrahepáticas, algunas de especial gravedad. Debe considerarse como marcador potencial de patología y ser interpretada en el contexto clínico del paciente. Debe hacerse una búsqueda etiológica activa y de forma escalonada, teniendo en cuenta la edad y las causas más frecuentes. La presencia de datos de alarma implicará la derivación urgente hospitalaria al pediatra gastroenterólogo-hepatólogo. El contexto clínico del paciente es relevante para determinar la prioridad del estudio escalonado y la frecuencia de realización de los controles analíticos. Se diferencian pruebas de primer, segundo y tercer nivel. Su lugar inicial de valoración será en Atención Primaria. Cuando existan datos de alarma, sea persistente e inexplicada, o la patología hallada así lo requiera, el estudio posterior y seguimiento se completará en Atención Especializada.

Fiebre sin foco

La fiebre sin foco (FSF) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría, y generalmente se debe a procesos infecciosos banales que no van a requerir realización de pruebas complementarias ni tratamiento antibiótico. Es por ello que conocer la etiología, diferente según la edad del paciente y el estado de inmunización y medio donde nos encontremos, así como realizar una correcta anamnesis y exploración física, con apoyo de los algoritmos disponibles, es imperativo para identificar aquellos pacientes que estén en riesgo de padecer una infección bacteriana grave (IBG). En ellos, habrá que hacer una petición justificada de pruebas complementarias y tratar de acuerdo con la etiología más frecuente. En los pacientes con bajo riesgo de IBG, que serán la mayoría, es preciso tranquilizar a los cuidadores, explicando los signos y síntomas de alerta de progresión o gravedad, combatir la fiebrefobia, prescribiendo antitérmicos para tratar el malestar asociado, y reevaluar cuando sea preciso.

Vigilando las palabras de la historia clínica

Las reclamaciones judiciales en Pediatría son menos frecuentes que en otras especialidades médicas. Además, en la mayoría de los casos es posible demostrar que la actuación se ajustó a lex artis ad hoc. Sin embargo, es posible que una serie de errores durante la realización de la historia clínica compliquen el proceso judicial, aunque la praxis fuera correcta en todo momento. Por ello, es importante difundir entre los pediatras la importancia de la correcta redacción de la historia clínica, una herramienta que debemos saber utilizar no solo en beneficio de nuestros pacientes, sino también para evitar acciones judiciales que pueden perjudicar seriamente nuestra vida personal y nuestra carrera profesional. Basándome en mi propia experiencia como perito judicial desde 2009, en las siguientes líneas daré algunos consejos para vigilar lo que escribimos en la historia clínica, expondré en qué consiste un dictamen pericial y definiré cuáles son los principales tipos de reclamaciones a las que un médico puede estar expuesto.

Tratamiento de fondo del asma. Actualización de las guías

El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en la edad infantojuvenil. Supone un problema de gran transcendencia en salud pública porque limita la calidad de vida de un elevado número de niños y de sus familias y consume numerosos recursos sanitarios. La variabilidad es su principal característica: variabilidad entre pacientes y variabilidad en un mismo paciente a lo largo de su vida. Esta variabilidad supone un reto a la hora de enfrentarse con el tratamiento, cuyo objetivo es mantener al paciente asintomático o con el menor número de síntomas posibles, manteniendo su calidad de vida, así como conseguir una función pulmonar normal. Es preciso diseñar una estrategia de tratamiento para conseguir estos objetivos, individualizando el tratamiento en función de las características vitales del niño y de la evolución de su enfermedad, teniendo en cuenta la evidencia científica. El objetivo de este trabajo es, partiendo de las ultimas actualizaciones de las dos Guías Clínicas sobre el asma más importantes en nuestro medio GEMA y GINA, protocolizar el tratamiento de fondo del asma y tener una herramienta útil que nos sirva en la consulta para tomar decisiones.

Mapeando mi barrio. La importancia de conocer sus recursos

Para poner en marcha un proyecto comunitario, es necesario conocer los activos y recursos presentes en nuestra comunidad. Para ello, podemos elaborar un mapa de activos en salud, que consiste en identificar aquellos recursos disponibles en nuestro barrio o pueblo que pueden mejorar la salud de sus vecinos. La búsqueda de activos se lleva a cabo mediante la participación de las personas y entidades de nuestra zona, favoreciendo así la interacción social y el empoderamiento de la comunidad.

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